ブログを更新しました。

スキンダイビング お申し込みフォーム 2

スキンダイビング 申し込みフォーム 2

 

必要事項を入力し、「この内容で送信する」をクリックして下さい。

    お名前必須

     

    メールアドレス必須

     

    LINEについて必須
    [radio* radio-708 use_label_element default:1 "やってない" "すでに繋がっている" "自分から繋ぐ" "トリトンから繋いでほしい▼"]
    トリトンから繋いでほしい場合、あなたのLINE IDをご入力下さい。

     

    過去にスキンダイブやスキューバダイビングをしたことが必須
    [radio* radio-89 use_label_element default:1 "ある" "ない"]

     

    参加希望日必須

    第一希望
    第二希望

     

    集合場所必須
    [radio* radio-711 use_label_element default:1 "現地" "ショップ(一部のみ)"]

     

    当日の参加人数は必須
    [radio* radio-818 use_label_element default:1 "1名" "2名" "3名" "4名" "5名以上"]

     

    代表者を含め、参加者全員のお名前、年齢、性別、身長、体重、足のサイズ、度付マスクの要・不要を入力願います必須

    (例)ドイケンタ(32)男、170、65、26.5、不要

    5名以上の場合はお申し出下さい。

     

    上記の中で当日、マイ器材を持参する方がいたら教えて下さい。必須
    [radio* radio-301 use_label_element default:1 "全員フルレンタル" "マイ器材の持参者あり▼"]

    (例)参加者Aのみマスク、スノーケル、フィンを持参

     

    参加者の中で以下の既往症/病歴をお持ちの方は必須


    ・現在、ぜんそくを患っている
    ・肺炎、気胸(肺が破ける病気)
    ・心臓病
    ・糖尿病
    ・飛行機搭乗の際、耳や副鼻腔がひどく痛い
    ・ヘルニアを現在患っている
    ・血圧抑制の薬を服用している

    「いる」にチェックの場合、その方は医師の潜水許可の診断書が必要です。
    こちらが指定書式(PDF)です。印刷して当日にお持ち下さい。
    PADI病歴書

     

    当日、水中カメラをレンタル必須
    [radio* radio-675 use_label_element default:1 "する(1,000円)" "しない"]

    レンタル希望者は当日SDカードのみご用意下さい。

     

    当日の支払い方法は必須

     

    ヨガ、スキンダイビングのバリューセットに必須
    [radio* radio-947 use_label_element default:1 "申し込む" "申し込まない"]

     

    問い合わせ内容任意

    個人情報の取扱いを同意の上、送信します。

     

    スキンダイブ&ヨガ バリューセット
    バリューセット
    トリトンはスキンダイブとヨガのお得なバリューセットが
    あります。
    ひと息でより長い時間を泳げるよう、ヨガの呼吸法を合わせて
    マスターしましょう。
    Aセット
    30,000円  各5回  (有効期限90日)
    Bセット
    50,000円  各10回  (有効期限90日)
    ※通常
    よかうみスキンダイブ 6,000円
    トリトン ヨガ 2,000~2,500円
    (計 1回 8,000~8,500円)
    Click