ドライスーツキャンペーンができました(9/17)

体験ダイビング(青海島)お申し込みフォーム

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はじめに

必ずお読み下さい。

LINEでのやりとり

お申し込み後、当日までは可能であればLINEでのやりとりをお願いします。
理由
・既読確認ができるため
・当日の潜水画像を簡単に送信できるため

トリトンの業務用LINE
ID:padi5888
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LINE QR

病歴・既往症について

下記があてはまる方は、コース開始前に医師の診断書が必要となります。

・過去に肺や心臓の疾患・ヘルニア等の病歴をお持ちの方
・過去に難聴やメニエール病等の耳の病歴をお持ちの方
・閉所恐怖症、パニック症候群等の精神障害をお持ちの方
・45歳以上で喫煙、肥満症、高血圧症の方
 PADI病歴/診断書(PDF)
(プリントアウトできます。)

一緒に潜る方たちにも確認願います。

集合場所

当プログラムの集合場所はショップか直接現地となります。
ショップ
トリトンダイビングリゾート
福岡市東区御島崎1-5-5

・集合時間 7:15
・現地までの交通費は発生しません。
・プログラム前後に待ち時間が発生します。
・帰店・解散時間 19:15


現地集合
青海島ダイビングセンター
長門市仙崎2059-1(青海島キャンプ場内)

・集合時間 11:00
・現地までの交通費が発生します。
・有料駐車場 500円が発生します。
・プログラム後(13:30頃)、帰路に付けます。

必要事項を入力し、「この内容で送信する」をクリックして下さい。

    お名前必須

     

    生年月日必須

     

    郵便番号(〒)必須

     

    住所必須

     

    TEL必須

     

    メールアドレス必須

     

    LINEについて必須

    トリトン業務用LINE ID:padi5888
    LINE QR

    トリトンから繋いでほしい場合、あなたのLINE IDをご入力下さい。

     
    以下の既往症/病歴をお持ちの方は医師の「潜水可」の所見・署名が必要です。

    ・現在、ぜんそくを患っている
    ・肺炎、気胸(肺が破ける病気)
    ・心臓病
    ・糖尿病
    ・飛行機搭乗の際、耳や副鼻腔がひどく痛い
    ・ヘルニアを現在患っている
    ・血圧抑制の薬を服用している
    ・45歳以上で喫煙者、肥満症

    表記の既往症/病歴は必須

    「ある」にチェックの場合、下記の書面を印刷し、医師にご相談下さい。
    グループで参加の場合は他の方にもご確認願います。

    PADI病歴書(PDF)

     

    集合場所必須

    ・現地集合割引は適用できません。
    ・ショップ集合の場合、店舗駐車場は利用できます。

     

    当日の参加人数は必須

     

    代表者を含め、参加者全員のお名前年齢性別身長体重足のサイズ度付マスクの要・不要ダイビング経験の有無を入力願います必須

    (例)
    『ドイケンタ(32)男、170、65、26.5、不要、経験なし』
    ※既Cカード取得者は「経験あり、ダイバー」と入力下さい。
    ※コンタクトを着用したまま潜水できます。
    度付マスクは不要です。

    5名以上の場合はお申し出下さい。
     

    当日、水中カメラをレンタル必須

    レンタル希望者は当日SDカードのみご用意下さい。
     

    当日の支払い方法は必須

    (複数回答OK)

     

    問い合わせ内容任意

    個人情報の取扱いを同意の上、送信します。




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