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PSD2申し込みフォーム

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はじめに

LINEでのやりとり

お申し込み後のやりとりはできればLINEでお願いします。
理由
・既読確認ができるため
・当日の潜水画像などを簡単に送信できるため
・(Zoomで学科を受講する場合)LINEで招待状を送れるから

トリトンの業務用LINE
ID:padi5888
QRコード▼
LINE QR

病歴・既往症について

下記があてはまる方は、コース開始前に医師の診断書が必要となります。

・(病歴の有無に関係なく)60歳以上の方 (当社規約)
・現在、ぜんそくを患っている方
・肺炎、気胸(肺が破ける病気)
・心臓病
・糖尿病
・飛行機搭乗の際、耳や副鼻腔がひどく痛い方
・ヘルニアを現在患っている方
・45歳以上で喫煙、肥満症、高血圧症の方
・45歳以上で血圧抑制の薬を服用している方
・過去に難聴やメニエール病等の耳の病歴をお持ちの方
・閉所恐怖症、パニック症候群等の精神障害をお持ちの方
 PADI病歴/診断書(PDF)
(プリントアウトできます。)

前回提出していてから1年以内であれば、再提出は不要です。

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コース参加規約

    コース参加規約に

    ※同意いただけない方はコースを受講できません。  


     

    PSDを取得したところは

     

    お名前

     

    お名前(英文字)

     

    郵便番号(〒)

     

    住所

     

    TEL

     

    メールアドレス

     

    LINEについて

    トリトンから繋いでほしい場合、あなたのLINE IDをご入力下さい。

     

    生年月日

     

    性別

       

    病歴

    重要 以下の既往症/病歴をお持ちの方は医師の「潜水可」の所見・署名が必要です。

    ・病歴の有無に関わらず60歳以上の方
    ・現在、ぜんそくを患っている方
    ・肺炎、気胸(肺が破ける病気)
    ・心臓病
    ・糖尿病
    ・飛行機搭乗の際、耳や副鼻腔がひどく痛い方
    ・ヘルニアを現在患っている方
    ・45歳以上で喫煙、肥満症、高血圧症の方
    ・45歳以上で血圧抑制の薬を服用している方
    ・過去に難聴やメニエール病等の耳の病歴をお持ちの方
    ・閉所恐怖症、パニック症候群等の精神障害をお持ちの方

    表記の既往症/病歴は

    「ある」にチェックの場合▼

    (過去にトリトンでPSDを受講した方は)その病歴書を提出した年月

     

    PSDのときの教材は

      テキストの方のみ▼

    テキストは

     

    ご希望の学科スタイルは

     

    書類一式、教材は

     

    当日の支払い方法は

     

    身長、体重、足のサイズを教えて下さい。
    レンタル器材を準備する際に必要です。大体で構いません。

     

    マスクは

    ソフトコンタクトの方は度なしマスク、
    ハードコンタクトの方、メガネの方は度付きマスクとなります。


     

    緊急連絡先

    お名前

    電話番号

    本人との関係

     

    下記の中であてはまるものにチェック下さい。

    (複数回答OK)

     

    来店手段は

     

    問い合わせ内容任意

    個人情報の取扱いを同意の上、送信します。

     

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