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生年月日

 

性別

女性男性未回答

   

病歴

重要 以下の既往症/病歴をお持ちの方は医師の「潜水可」の所見・署名が必要です。

・病歴の有無に関わらず60歳以上の方
・現在、ぜんそくを患っている方
・肺炎、気胸（肺が破ける病気）
・心臓病
・糖尿病
・飛行機搭乗の際、耳や副鼻腔がひどく痛い方
・ヘルニアを現在患っている方
・45歳以上で肥満症、高血圧症の方
・45歳以上で血圧抑制の薬を服用している方
・過去に難聴やメニエール病等の耳の病歴をお持ちの方
・閉所恐怖症、パニック症候群等の精神障害をお持ちの方

表記の既往症/病歴は

ないある

「ある」にチェックの場合、下記の書面を印刷し、医師にご相談下さい。

PADI病歴書（PDF）

 

申し込み人数は

1名（本人）2名3名以上

 

ご希望の学科スタイルは

Zoonで学科店内で学科eラーニング

 

テキスト（教本）は

レンタルする購入するeラーニングなので不要

eラーニングで受講の方はテキストは要りません。  

書類一式、教材は

来店して受け取る宅配希望その他

 

支払い方法は

振り込み来店・入金PayPayカードその他

 

支払い回数は

一括（60,000円）3分割（月々20,000円）支払い済その他

 

身長、体重、足のサイズを教えて下さい。
レンタル器材を準備する際に必要です。大体で構いません。

 

マスクは

度なし度付き（弱め）度付き（強め）

ソフトコンタクトの方は度なしマスク、
ハードコンタクトの方、メガネの方は度付きマスクとなります。

 

緊急連絡先

お名前

電話番号

本人との関係

 

下記の中であてはまるものにチェック下さい。

（複数回答OK）

飛行機搭乗の際、耳の痛みがひどい乗り物酔いをしやすいタバコを吸う最近、運動不足水泳が苦手、水が怖い花粉症があるアレルギー体質（食べ物、金属など）腰痛、ひざ痛持ち生理痛がひどい血圧を安定する薬を服用している特になし

 

来店手段は

車バイク自転車公共交通機関徒歩その他

 

過去に体験ダイビングをしたことが

ないある

 

当コースを知ったきっかけは

（複数回答OK）

知人、友人の紹介トリトンの他のプログラムホームページSNSチラシ、リーフレット情報誌・サイトその他

 

周りでダイビングに興味を持っている方が

いるいないわからない

 

問い合わせ内容任意

個人情報の取り扱い（PDF）

「個人情報の取扱い」を同意の上、送信します。

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